ERP pour OCD: une brève introduction

Le TOC est un trouble débilitant, mais un traitement est disponible.

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est un trouble souvent débilitant qui affecte 1 à 3% de la population américaine. Comme son nom l’indique, les principaux symptômes du TOC sont les obsessions et les compulsions. Les obsessions sont des pensées, images ou impulsions indésirables intrusives qui provoquent beaucoup de détresse et d’anxiété. Les compulsions sont des comportements ou des rituels exécutés de manière répétée afin de réduire l’anxiété. Les obsessions ont tendance à se regrouper autour de thèmes communs: inquiétudes liées à la contamination, craintes de doutes / nuisances, peurs de symétrie / complétude et pensées inacceptables (blasphématoires, violentes, sexuelles). Les compulsions, elles aussi, ont tendance à tomber dans des catégories assez claires: nettoyage / lavage, vérification, organisation / commande et comptage / rituels mentaux.

Les causes du TOC ne sont pas connues. La biologie est certainement impliquée, car les obsessions et les compulsions sont courantes dans les familles et apparaissent dans diverses conditions médicales, notamment la chorée de Huntington, la maladie de Parkinson, le trouble de Tourette, la schizophrénie et certaines épilepsies, lésions cérébrales et tumeurs. Le trouble peut apparaître dans l’enfance ou plus tard; il est souvent chronique, exacerbé par le stress et co-morbide avec d’autres troubles anxieux et de l’humeur.

Les personnes atteintes de TOC sont généralement préoccupées par des pensées importunes importunes. Par exemple, ils peuvent croire qu’ils sont responsables d’un préjudice pouvant être causé à eux-mêmes ou à autrui, et présumer que toute influence qu’ils ont sur un résultat équivaut à une responsabilité totale («Je ne réussirai pas et je ne réussirai pas à faire quelque chose. les autres sont blessés »). Ils recherchent souvent la perfection et sont angoissés par son inaccessibilité («mes mains ne sont pas parfaitement propres; pas assez propres»). Les personnes atteintes de TOC éprouvent souvent ce que l’on appelle la «fusion pensée-action», assimilant une pensée à une action. Lorsque des pensées pénibles viennent les occuper et les submerger, ils tentent souvent de les supprimer directement, un effort futile parfois appelé «problème de l’ours blanc» (si nous essayons de ne pas penser à un ours blanc, nous finissons par y penser ). Les préoccupations concernant les dangers, les défauts ou les erreurs sont courantes. Les personnes atteintes de TOC dépensent souvent beaucoup d’énergie et de temps à «chercher des ennuis» pour ainsi dire, très sensibles au nuage dans la lueur d’espoir.

Pour faire face à la détresse causée par des images et des pensées craintives, les personnes atteintes de TOC se tournent vers des rituels et des comportements de sécurité de plus en plus élaborés. Ces rituels de nettoyage, de vérification, de commande ou de comptage sont un moyen d’éviter l’anxiété. Comme beaucoup d’autres stratégies d’évitement, elles fonctionnent bien à court terme. Hélas, à long terme, ils deviennent eux-mêmes un problème. Les personnes atteintes de TOC finissent par travailler pour leurs rituels longtemps après que les rituels ont cessé de fonctionner pour elles. En cela, la dynamique sous-jacente des TOC ressemble à la toxicomanie, dans laquelle la substance qui a été utilisée pour atténuer le stress au fil du temps devient elle-même un facteur de stress destructeur.

Les obsessions et les compulsions peuvent être considérées comme des permutations extrêmes et grotesques d’idées et de comportements communs et bénins. Beaucoup d’entre nous ont parfois des pensées répétitives, intrusives ou étranges. Vous imaginez frapper votre patron au visage. Tu rumines sur l’amour perdu. Nous sommes nombreux à adopter des comportements stéréotypés ou superstitieux. Vous portez votre cravate chanceuse à l’entretien d’embauche. Vous appuyez plusieurs fois de suite sur le bouton élévateur. Ces comportements peuvent ressembler à des TOC, mais ce qui les distingue des autres, c’est qu’ils ne vous accablent pas et ne causent pas une détresse ni des perturbations importantes dans votre vie. Dans ce cas, pour paraphraser les marques, la quantité crée souvent de la qualité. Se laver les mains régulièrement après être allé aux toilettes n’est pas un TOC. Lavez-vous les mains 100 fois jusqu’à ce qu’elles soient rouges et crues.

D’après les preuves empiriques disponibles, le meilleur traitement comportemental du TOC est la prévention de l’exposition et de la réaction (PRP). ERP est conçu pour rompre les deux associations mésadaptées qui sont au cœur des TOC: l’association entre les sensations de détresse et les objets, situations ou pensées qui produisent la détresse, et l’association entre les comportements ritualistes et la diminution de la détresse.

En ce qui concerne les obsessions, le but de l’ERP est de faire comprendre au client qu’il peut avoir des pensées intrusives et vivre une détresse sans perdre le contrôle de son comportement et sans devoir supprimer ses sentiments ni échapper (ou éviter) des situations craintives. L’exposition est l’élément thérapeutique clé à cette fin. L’exposition est une procédure dans laquelle le client confronte à dessein des objets, des images, des pensées ou des situations qui suscitent une détresse et une anxiété (mais ne présentent aucun danger réel). Le client reste alors suffisamment longtemps dans ces situations pour que l’anxiété diminue.

Une telle diminution de l’anxiété est obtenue via plusieurs processus simultanés. Le premier est l’accoutumance physiologique, un processus par lequel l’excitation du système nerveux (qui est nécessaire à l’expérience de l’anxiété) est réduite lors d’une exposition prolongée au même stimulus. Deuxièmement, l’apprentissage inhibiteur, un processus par lequel de nouvelles associations inhibent (au lieu d’éteindre) les anciennes. Troisièmement, l’autonomisation psychologique, par laquelle le client apprend de l’expérience qu’il est capable de gérer la détresse, développant ainsi une plus grande efficacité personnelle en ce qui concerne l’adaptation. Quatrièmement, l’acquisition de compétences, grâce à laquelle la pratique permet de réduire les risques de peur. Enfin, le changement au cours de l’exposition se produit par le biais de ce que l’on appelle dans la littérature des violations des attentes, les conséquences désastreuses prévues ne se matérialisant pas.

En ce qui concerne les compulsions, le but de l’ERP est que le client apprenne, par expérience, qu’il n’a pas besoin de rituels pour gérer son anxiété. La prévention de la réponse est l’élément clé ici. Comme son nom l’indique, il s’agit d’empêcher le client d’exercer les comportements rituels qu’il adopte pour réduire son anxiété. Comme mentionné ci-dessus, les rituels compulsifs sont une forme de prévention de l’anxiété. En tant que tels, ils empêchent les clients de bénéficier des avantages d’une exposition réelle. La prévention de la réponse, en revanche, facilite l’excitation anxieuse accrue du client lors de l’exposition, et aide donc l’exposition à exercer ses effets thérapeutiques.

Généralement, le traitement ERP se déroulera dans une séquence d’étapes ordonnée. Le traitement commence généralement par une évaluation approfondie des symptômes. Le thérapeute travaillera avec le client pour 1. Identifier ses obsessions, ses pensées intrusives, ses images ou ses pulsions. 2. Identifiez les rituels du client, ce qu’il fait pour diminuer son anxiété, débarrassez-vous de ses pensées, de ses images, de ses pulsions ou minimisez le risque d’une conséquence redoutée. 3. Identifiez les conséquences redoutées («si vous aviez pensé à X et ne pouviez pas effectuer un Y rituel, qu’est-ce qui vous faisait peur?») des images ou des envies.

La deuxième étape est un processus appelé psychoéducation dans lequel, comme son nom l’indique, le client recevra des informations précises sur le TOC, notamment des statistiques sur la prévalence, les symptômes courants, les traitements disponibles et leur efficacité. L’approche ERP est généralement introduite au cours du processus de psychoéducation, et le client en apprend la raison, les objectifs, la structure et les composants du traitement.

Ensuite, le thérapeute et le client développent généralement une “hiérarchie d’exposition” (AKA “anxiete ladder”) consistant en choses, lieux et situations redoutés et évités. Pour évaluer la détresse du client, le thérapeute utilisera souvent une échelle d’unités subjectives de détresse (SUDS). Chaque élément de la hiérarchie recevra une évaluation SUDS (0-100), classant les éléments dans l’ordre allant du moins pénible au plus pénible.

Une fois la hiérarchie définie, les sessions ERP aborderont chaque élément de celle-ci, en augmentant progressivement les niveaux de détresse. Lorsque le client fait face à des objets en détresse, il est simultanément empêché de participer aux rituels correspondants ou de nuire aux «comportements sécuritaires». Les ERP peuvent être conduits en session – dans la salle de thérapie, avec un thérapeute; ou in vivo – dans des situations réelles avec un thérapeute. Elle peut également être effectuée à domicile sans thérapeute, qui peut également utiliser une «exposition imaginale» – demander aux clients de faire appel à leur imagination pour visualiser une situation d’exposition.

L’ERP fonctionne mieux lorsque les exercices sont spécifiques et bien conçus, lorsque l’excitation anxieuse du client est intense et lorsque la «dose» d’exposition est importante et systématique. Les séances durent souvent plus longtemps que d’habitude (90 à 120 minutes), et il est courant que deux ou trois séances hebdomadaires soient organisées. ERP est une sorte de séance d’entraînement psychologique. Comme dans toute séance d’entraînement, vous avez tendance à ne pas utiliser ce que vous avez mis. ERP est également aversif de par sa conception. Cela fonctionne par la douleur, pas loin de ou autour de lui. Ainsi, de nombreuses personnes atteintes de TOC demandent une assurance constante pendant le traitement. Bien que la réassurance soit souvent utile en thérapie, elle compromet l’efficacité du PRE, empêchant ainsi une exposition complète. La recherche de réassurance est essentiellement un symptôme de TOC (un rituel). Le client et le thérapeute doivent être conscients de cela. Le thérapeute doit rester tolérant et non punitif, tout en restant ferme en soulignant l’importance d’une exposition totale, sans distractions ni détours. Le client doit faire preuve de courage et de persévérance et accepter le fait que la douleur à court terme est le prix à payer pour acquérir une santé et un bien-être à long terme. La douleur à court terme de l’ERP est une meilleure affaire que de vivre avec la punition à long terme d’un TOC non traité.

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