L'échec de la santé comportementale de Medicare

Il y a eu récemment beaucoup d'attention au système de santé comportementale brisé et fragmenté dans notre pays. La politique et les procédures de l'un des plus grands bailleurs de fonds des services de santé du pays, dont presque tous les citoyens de notre pays dépendront un jour, s'ils vivent assez longtemps, constituent un domaine dont on n'a pas souvent discuté. Pour un grand nombre de baby-boomers (jusqu'à 76 millions aux États-Unis), la couverture de l'assurance-maladie est une partie importante de leurs soins de santé, aujourd'hui ou dans le futur. Malheureusement, alors que Medicare fournit une couverture pour leurs problèmes de santé physique, leurs besoins mentaux et comportementaux sont grandement négligés par le système Medicare. Ce n'est pas un problème mineur ou insignifiant. Les taux de maladie mentale et de suicide sont en plein essor dans cette population. Les baby-boomers ont actuellement l'un des taux de suicide les plus élevés de tous les groupes démographiques du pays.

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Protéger la couverture de Medicare – mais la réformer
Source: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Nurse_holding_red_wh …

Premièrement, l'assurance-maladie limite la couverture de santé mentale à quelques services restreints. Les services de psychothérapie ambulatoire et les services psychiatriques, et les hospitalisations psychiatriques hospitalisées (y compris l'hospitalisation partielle) sont souvent la mesure des services de santé mentale couverts par le barème des frais de Medicare. L'hospitalisation psychiatrique est limitée à 190 jours d'hospitalisation et Medicare interdit les paiements aux hôpitaux psychiatriques de plus de 16 lits. Ces deux questions sont abordées dans un projet de loi présenté par le représentant de la Pennsylvanie, Tim Murphy.

Ces services limités ne suffisent tout simplement pas, surtout lorsque l'on parle de personnes atteintes de maladies mentales chroniques. Les services communautaires intensifs tels que le traitement communautaire assertif, la prise en charge des cas, la psychothérapie intensive ambulatoire, le traitement de jour, la réadaptation psychosociale et de nombreux autres services basés sur des preuves ne sont pas financés par Medicare. Les foyers de groupe et les traitements en établissement pour les personnes atteintes d'une maladie mentale grave ne sont pas couverts. Malheureusement, de tels services résidentiels sont souvent payés par les patients eux-mêmes, hors de leur sécurité sociale, et le service qu'ils reçoivent est marginal, voire carrément abyssal. Ce sont des services essentiels qui aident les personnes atteintes de maladie mentale à rester dans la communauté et à sortir des hôpitaux.

Deuxièmement, une limitation dramatique par Medicare empêche de nombreux cliniciens de la santé mentale d'être en mesure de servir la population Medicare. Dans la plupart des États, seuls les psychologues, les psychiatres et les travailleurs sociaux avancés peuvent facturer l'assurance-maladie pour les services de santé mentale. Dans tout le pays, les conseillers, l'un des groupes de cliniciens en santé mentale les plus importants et les plus nombreux, sont incapables de traiter les patients de l'assurance-maladie. Certaines agences ont utilisé des stratégies telles que la facturation «incidente», la prestation de services par des conseillers, facturée par un médecin traitant ou un psychologue. Malheureusement, ces stratégies peuvent comporter une responsabilité et un risque importants pour le fournisseur, car elles existent dans une zone grise de légalité. En conséquence, beaucoup de personnes sur Medicare luttent pour trouver un fournisseur qui peut traiter leurs besoins de santé comportementaux. Certains États ayant un accès restreint aux psychiatres ont ouvert la possibilité aux psychologues cliniciens de prescrire des médicaments psychiatriques. Malheureusement, Medicare refuse de permettre à ces fournisseurs de facturer des services de médicaments, et par conséquent, les patients Medicare ne peuvent pas accéder à ces fournisseurs.

Troisièmement, Medicare ne couvre pas les services facturés dans le cadre d'un diagnostic de trouble de toxicomanie, ne rembourse pas les services fournis par les LADAC et les conseillers en toxicomanie et ne paie pas les services critiques tels que la désintoxication psychosociale, la gestion de cas, le coaching , Psychothérapie ambulatoire intensive, traitement intégré à double diagnostic (IDDT) ou traitement résidentiel pour les troubles liés à l'utilisation de substances. Ceci en dépit du fait que la Loi sur l'équité en matière de parité et de dépendance à la santé mentale et les aspects paritaires de la Loi sur les soins abordables exigent tous deux que de telles restrictions prennent fin. Malheureusement, l'assurance-maladie ne commence que très lentement à reconnaître ces besoins d'utilisation de substances, sans aucune solution rapide en vue. La génération des baby-boomers a consommé de la drogue pendant la plus grande partie de sa vie, et les problèmes liés à l'utilisation de substances pendant cette génération continuent à les amener à suivre un traitement. Dans ma ville natale d'Albuquerque, la ville dispose d'un fonds pour payer le traitement de la toxicomanie pour les personnes qui ne peuvent pas obtenir de services. Malheureusement, dans de nombreux cas, ces fonds limités paient pour les services aux bénéficiaires de l'assurance-maladie, tout simplement parce que les patients ne peuvent pas accéder aux services essentiels en raison des limites de l'assurance-maladie.

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L'icoverage de psychothérapie sous l'assurance-maladie n'est pas assez
Source: "Psychothérapie" par Jty33 – Travail personnel. Licencié sous CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Psychotherapy.JPG#/media/File:Ps…

De nombreux services d'assurance-maladie sont fournis dans le cadre des soins primaires. Ceci est approprié, étant donné les niveaux élevés de problèmes de santé physique comorbides dans la population Medicare. Malheureusement, le mouvement (en grande partie dirigé par la CMS) vers une intégration efficace de la santé physique et comportementale n'en est encore qu'à ses débuts. Jusqu'à présent, la plupart de ces efforts d'intégration ont porté sur les services de santé mentale de base, le dépistage et les interventions brèves. De telles stratégies sont efficaces dans certains cas, mais elles sont loin de satisfaire les besoins intenses des personnes atteintes de maladie mentale chronique et de troubles graves de la consommation de substances. Les services intensifs et spécialisés offerts à ces populations et besoins sont difficiles à intégrer dans les milieux ou les systèmes de soins primaires.

Enfin, et surtout, la couverture de Medicare est très difficile à partir de laquelle demander un remboursement, en particulier pour les organismes de santé comportementale et les petits fournisseurs. Les taux d'assurance-maladie ne sont pas bons, même si vous avez des cliniciens qui peuvent fournir des services en vertu des restrictions de Medicare. Les co-payeurs sont élevés, souvent encore plus élevés pour les services de santé mentale que pour la santé physique, bien que ce problème ait été abordé au cours des dernières années. Malheureusement, l'égalisation de la quote-part n'est que la pointe de l'iceberg de la facturation.

Les patients avec Medicare entrent souvent en traitement avec leur carte d'assurance-maladie montrant la couverture, mais quand le fournisseur facture, nous découvrons qu'il y a d'autres compagnies d'assurance impliquées, fournissant la couverture d'avantage et de partie B. Dans de nombreux cas, mon agence n'a pas pu obtenir de remboursement de la part de ces entreprises, dont nous ne savions même pas qu'elles étaient impliquées dans la couverture d'un patient. Malheureusement, de nombreux patients ont du mal à suivre ces entreprises. Nous n'avons pas reçu de paiement pour des services rendus parce que nous ne sommes pas sous contrat avec l'entreprise, ou parce que nous n'avions pas reçu d'autorisation préalable avant de fournir des services (comme une admission de base et une psychothérapie) ou diverses autres raisons. Rappelez-vous, le fournisseur peut souvent ignorer que ces compagnies d'assurance sont impliquées jusqu'à ce qu'une réclamation soit soumise, après que les services aient été rendus. Quand il y a double éligibilité avec Medicaid, ou avec d'autres compagnies d'assurance, les complexités de la sous-traitance, de l'accréditation, de l'autorisation et de la facturation sont multiples. Face à ces problèmes sans fin pour des services de psychothérapie de base hebdomadaires à bas prix, les charges administratives dépassent souvent le remboursement. De plus, Medicare et divers organismes de soins gérés impliqués dans le remboursement de Medicare peuvent, et refusent, des services rétroactivement. J'ai littéralement eu le paiement pour des services refusés après coup, où mes cliniciens fournissaient des séances de thérapie multiples en une semaine à un patient intensément suicidaire, et Medicare a ensuite décidé que plusieurs séances n'étaient pas vraiment indiquées (le fait que le patient était encore vivant en conséquence ne semblait pas être un argument convaincant).

Les fournisseurs d'assurance-maladie sont désormais tenus de soumettre régulièrement des informations sur la qualité et les résultats à Medicare, ou de faire face à des réductions dans leur remboursement. Les fournisseurs d'assurance-maladie doivent également utiliser ou se diriger vers l'utilisation d'un dossier de santé électronique. Bien que toutes ces exigences soient de bonnes choses, améliorant la qualité, elles représentent également un fardeau administratif et réglementaire important pour les fournisseurs de soins de santé comportementaux, déjà dépassés par tous les problèmes susmentionnés. En conséquence, les prestataires de santé comportementale choisissent de plus en plus de ne pas accepter l'assurance-maladie.

Maintenant, je parle de mes propres expériences professionnelles, et celles de mes collègues, avec des services et des paiements Medicare, à travers plusieurs États. J'ai bon espoir qu'il y a des systèmes où ils ont beaucoup plus de travailleurs sociaux et de psychologues, et les gens de Medicare ont plus facilement accès aux services. Peut-être que certains systèmes robustes et astucieux ont de nombreuses façons de trancher ces nœuds gordiens et d'offrir des soins à ceux qui en ont besoin, sans faire faillite dans le processus. Si vous connaissez un tel programme, s'il vous plaît faites le moi savoir. J'aimerais entendre que les gens à haut niveau parlent de plans pour résoudre ces problèmes. Mais autant que j'ai vu, il y a une attention minime à la gravité et à l'injustice flagrante de la réponse de Medicare aux besoins de santé comportementaux.

Peut-être que la CMS peut apprendre de ces systèmes comment réduire ces innombrables couches d'obstacles bureaucratiques et administratifs. Je sais que de nombreux plans Medicare Advantage couvrent certains services que Medicare pourrait ne pas, et qu'il ya des choses dans les livres que Medicare dit sont couverts. Mais la réalité froide et dure sur le terrain, c'est que beaucoup de ces choses existent en écriture seulement, et ne sont pas largement ou facilement disponibles pour les patients Medicare, parce que les fournisseurs sont de plus en plus frustrés par les fardeaux administratifs de Medicare. Il faut un dialogue immédiat, stratégique et axé sur les solutions autour de ces questions, et la nécessité de commencer à s'attaquer à ces obstacles. Malheureusement, les changements apportés à ces systèmes se font au rythme d'une escargot. À l'opposé, les besoins en santé comportementale de notre population vieillissante augmentent à des taux de foudre. Ce n'est que grâce à un plan efficace et agressif qui identifie et traite ce labyrinthe de problèmes et d'obstacles que les besoins en santé comportementale de nos parents seront satisfaits de manière appropriée et efficace.

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