Le deuil compliqué est compliqué

Depuis la première étude scientifique du chagrin, on a reconnu que, même si, pour la plupart des individus, le chagrin est une transition normale, quoique difficile, certains individus ont une réaction plus compliquée à une perte. Ces complications peuvent se manifester à la fois dans la santé physique et psychologique et dans le bien-être. Bien que la perte soit un événement que la plupart des gens vont rencontrer plusieurs fois dans leur vie, cela peut aussi être une expérience très stressante. Le chagrin compliqué a été reconnu au tout début de l'étude scientifique du chagrin. Freud, dans son article de 1917 sur le deuil et la mélancolie, est souvent considéré comme l'une des contributions les plus précoces et les plus déterminantes à l'étude du chagrin. Ici, Freud a tenté de différencier le processus normal de deuil d'une variante plus compliquée, celle de la mélancolie ou ce que nous appelons aujourd'hui un trouble dépressif majeur.

Pourtant, malgré la large reconnaissance des complications potentiellement délétères du chagrin, il a reçu peu d'attention dans les éditions précédentes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – le manuel faisant autorité de l'American Psychiatric Association qui classifie diverses formes de maladie mentale. En fait, l'édition précédente du DSM-DSM IV-TR ne mentionnait que le deuil dans «d'autres conditions qui pourraient faire l'objet d'une attention clinique» – une sorte de catégorie fourre-tout qui inclut une variété de conditions autres que les troubles mentaux tels que les conseils sexuels, les difficultés professionnelles, les problèmes sociaux ou les difficultés d'éducation qui pourraient amener une personne à demander des conseils. Ceci est important car le DSM valide non seulement un diagnostic, mais peut également établir une exigence de remboursement d'assurance à travers ses codes de diagnostic.

Alors que l'American Psychiatric Association proposait de créer la nouvelle édition du DSM, le DSM-5, il y avait un certain nombre d'initiatives, dont certaines étaient très controversées et controversées, pour reconnaître des variantes de deuil plus compliquées.

L'une des décisions les plus débattues dans le DSM-5 était peut-être de supprimer «l'exclusion du deuil» du diagnostic de trouble dépressif majeur. L'exclusion du deuil n'a jamais existé dans les deux premières éditions du DSM et n'a jamais existé dans l'autre grand système de diagnostic – la Classification internationale des maladies (CIM). L'exclusion du deuil a été introduite pour la première fois dans le DSM-III. L'exclusion du deuil a été ajoutée sur la recommandation de l'un des membres du groupe de travail, mais il y avait très peu de preuves sous-jacentes à cette suggestion. En fait, l'une des raisons pour lesquelles le DSM III a introduit l'exclusion était de contrer le traitement médical habituel du deuil aigu – particulièrement par les médecins de première ligne qui offraient simplement des médiations antidépressives aux patients qui avaient des réactions normales, quoique douloureuses, à la perte. À l'origine, l'exclusion du deuil était pour la première année après une perte, mais elle a été réduite à deux mois dans le DSM IV.

Pourtant, la décision d'abandonner complètement l'exclusion du deuil dans le DSM-5 a créé une tempête de controverse. L'Association pour l'éducation et le conseil en matière de décès (ADEC) a recommandé en 2012 que l'exclusion du deuil ne soit pas supprimée. En 2013, un autre groupe de spécialistes du deuil du Groupe de travail international sur la mort, la mort et le deuil a également publié un document s'opposant à l'élimination de l'exclusion. Les arguments en faveur du maintien de l'exclusion du deuil indiquaient que, à bien des égards, les manifestations précoces du chagrin étaient difficiles à différencier de la dépression, en particulier chez les médecins de première ligne qui seraient beaucoup plus susceptibles de prescrire des antidépresseurs. On craignait alors qu'un tel traitement ait peu d'éléments de preuve et, en fait, pourrait fausser le processus normal d'adaptation à une perte et créer une dépendance nuisible aux antidépresseurs. Sous-jacente, il y avait la crainte que l'industrie pharmaceutique soit à la traîne ou accueillie favorablement ce changement afin d'avoir accès à un marché beaucoup plus large. En résumé, les arguments contre l'élimination de l'exclusion du deuil suggèrent que la dépression légère est une manifestation courante du deuil et qu'il y avait donc un risque de sur-diagnostiquer la dépression et de surmédicaliser le patient affligé.

D'un autre côté, les arguments en faveur de l'élimination de l'exclusion du deuil étaient convaincants. Comme indiqué précédemment, une telle exclusion n'était pas présente dans les deux premières éditions du DSM et ne figurait jamais dans la Classification internationale des maladies (CIM). De plus, ni l'inclusion de l'exclusion relative au deuil dans le DSM-II, ni sa modification dans le DSM IV ne reposaient sur des preuves solides.

De plus, l'exclusion semblait illogique. Un, après tout, pourrait être diagnostiqué pour la dépression après une série d'événements indésirables. Ainsi, on pourrait être diagnostiqué pour un trouble dépressif majeur si on a perdu un emploi ou pour un enfant chéri manquant, mais pas pour la perte d'un conjoint, parent ou enfant. Logiquement, il semblerait qu'une réponse dépressive à toute circonstance défavorable devrait être exclue.

Enfin, il a été soutenu qu'un diagnostic de trouble dépressif majeur ne conduit pas nécessairement à l'initiation d'une forme quelconque d'intervention pharmaceutique. L'attente vigilante est souvent une stratégie saine dans le traitement médical. Ainsi, tout comme un urologue ne peut pas enlever une prostate agrandie ou commencer un traitement pharmaceutique immédiat, mais attendez de voir s'il semble évoluer vers une phase maligne ou une altération du fonctionnement urologique, un psychiatre ou même un médecin de famille pourrait attendre de voir si Des facteurs tels que des idées suicidaires, une altération importante des rôles clés ou une aggravation de la dépression pourraient rendre les médicaments nécessaires.

En fin de compte, le DSM-5 a supprimé l'exclusion du deuil du diagnostic d'un trouble dépressif majeur. Cependant, il a mis en garde que les réponses à une perte ainsi que d'autres circonstances défavorables peuvent inclure certains des critères associés à la dépression tels que la perte de poids, l'insomnie, la rumination, ou le manque d'appétit. En outre, dans une note de bas de page détaillée, le DSM-5 souligne soigneusement que dans le chagrin, l'effet prédominant est celui de la vacuité dans un trouble dépressif majeur, une longue dépression et une incapacité à espérer du plaisir ou du bonheur. De plus, le DSM-5 note que le chagrin se manifeste généralement par des vagues qui diminuent en intensité et en fréquence au fil du temps tandis qu'une humeur dépressive est plus persistante. En outre, même dans le deuil, les personnes endeuillées peuvent éprouver des moments de sentiments positifs ainsi que de l'humour qui ne se trouvent généralement pas dans la dépression. Le DSM-5 stipule également que les personnes endeuillées sont susceptibles de conserver des sentiments d'estime de soi et d'estime de soi qui ne sont généralement pas présents dans la dépression. Enfin, le DSM-5 affirme que même si des symptômes tels que des idées suicidaires ou négatives peuvent se produire dans le chagrin, ils sont généralement centrés sur le défunt. Par exemple, une personne endeuillée voudra peut-être «se joindre» au défunt ou se sentir coupable de toute omission ou de toute commission importante dans sa relation, comme l'omission de rendre visite plus souvent ou de dire quelque chose de méchant au défunt. Dans la dépression, les sentiments sont plus probablement dirigés vers soi-même. Ici, l'individu est susceptible de se sentir sans valeur et toute idée suicidaire découle de cela ou de l'incapacité de faire face aux défis rencontrés ou à la douleur ressentie.

Au moment de la rédaction de ce chapitre, il semble que les conséquences désastreuses prédites par les adversaires du changement ne sont pas encore apparues. Il ne semble pas y avoir de publicités de la part des compagnies pharmaceutiques qui incitent les personnes endeuillées à chercher ou à discuter des médicaments avec leurs médecins. Leurs preuves ne sont pas non plus en faveur d'une augmentation significative des prescriptions d'antidépresseurs. Pourtant, des études approfondies à l'avenir devront évaluer si ce changement était une bénédiction ou un fléau pour les personnes endeuillées.

La décision la moins controversée était peut-être de continuer à inclure le deuil comme un V-code ou «d'autres conditions qui pourraient faire l'objet d'une attention clinique». Une telle continuation reconnaît simplement que les individus peuvent solliciter un deuil en cas de perte significative.

Deux autres changements étaient également relativement non controversés. Le DSM-5 a supprimé l'exclusion du chagrin des troubles de l'adaptation. Les désordres d'adaptation sont définis comme une réponse à un changement de vie stressant tel que le divorce ou la mort qui semble disproportionné par rapport à l'événement lui-même, au-delà de la norme culturellement attendue, et altère la capacité de l'individu à fonctionner dans des contextes éducatifs, sociaux, d'autres rôles importants. Ici, il y a encore une notation spécifique que de tels symptômes sont bien au-delà des attentes culturelles du deuil normal.

Un deuxième changement consistait à permettre aux troubles anxieux de séparation – un diagnostic exclusivement utilisé chez les enfants et les adolescents – d'être appliqué aux adultes. Encore une fois, les critères soulignent qu'il s'agit d'une peur récurrente de la séparation ou de la mort qui nuit à la capacité de l'individu de jouer des rôles clés. Dans ce désordre, les individus hésitent à quitter la maison ou les figures d'attachement et peuvent avoir des cauchemars avec des thèmes de séparation. Le DSM-5 tout en notant que ce critère devrait être appliqué avec une certaine souplesse, que la condition devrait généralement être minimale et persistante pendant au moins quatre semaines chez les enfants et les adolescents, mais généralement pendant six mois chez les adultes. Le DSM-5 fait la distinction que bien que le chagrin implique le désir du défunt, la crainte de la séparation, peut-être déclenchée par une perte, d'autres figures d'attachement est le facteur central dans le désordre d'inquiétude de séparation.

Le DSM-5 a également conservé le diagnostic de trouble de stress post-traumatique. Cela peut aussi être une manifestation d'un chagrin compliqué, car il peut découler de l'observation ou de l'apprentissage d'un événement traumatisant comme une mort violente ou soudaine qui entraîne une série de symptômes, y compris des souvenirs intrusifs, des flashbacks ou des rêves. des symptômes qui durent plus d'un mois et nuisent encore une fois à la capacité de l'individu à jouer des rôles clés.

Enfin, le DSM-5 a créé un trouble «candidat» Persistant Trouble de deuil complexe, énuméré en annexe, dans la catégorie «Conditions pour une étude plus approfondie». En tant que trouble candidat, énuméré dans l'apeendix, le comité de révision affirme qu'il existe un l'ensemble des preuves suggérant une forme de trouble mais pas encore assez pour spécifier complètement les caractéristiques d'un tel trouble. Fondamentalement, c'est un appel sur le terrain pour continuer la recherche qui peut soigneusement délimiter les caractéristiques d'un tel syndrome. En fait, l'utilisation même du terme «Trouble complexe persistant du deuil» semble indiquer que le Comité de révision n'était pas disposé à accorder la primauté à l'une ou l'autre des deux propositions sous-jacentes.

Le DSM-5 représentait à bien des égards une avancée significative dans le diagnostic et le traitement des diverses formes de deuil. Dans une certaine mesure, il a répondu au défi lancé par Freud il y a près d'un siècle de distinguer le deuil et la mélancolie – différenciant le chagrin normal de la dépression. Et, plus important encore, il a fallu les premières étapes significatives, quoique minimes, pour reconnaître les complications dans le processus de deuil. Pourtant, la discussion et le débat qui ont suivi indiquaient qu'il restait beaucoup à faire.

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